Medizin
Rationalität im Umgang
mit dem Hirntod
Ärztliches Handeln und Urteilen - Voraussetzungen für ein Transplatationsgesetz
Priv-Doz. Dr. med. Johann Friedrich Spittler,
Neurologische Universitätsklinik der RUB
am Knappschafts-Krankenhaus Bochum Langendreer
Die Bundesrepublik ist in Europa eines der letzten Länder ohne eine gesetzliche Regelung der Organentnahme und Transplantation. Das seit Jahren diskutierte Gesetzesvorhaben stockt. Empfindlichster Punkt in der Diskussion ist das Verständnis der entscheidenden Voraussetzung der Organentnahme, das Hirntodes-Konzept. Die Regierungskoalition und ein Großteil der SPD brachten einen Gesetzentwurf ein. Darin wird, übereinstimmend mit den Verlautbarungen der Bundesärztekammer, der Ausfall der Gesamtfunktion des Gehirns als gleichbedeutend mit dem Tod des Menschen verstanden. Bündnis 90/Die Grünen und ein Teil der SPD brachten einen Gegenentwurf ein. Darin wird der Hirntod als der Beginn und erst der Herz-Kreislauf-Stillstand als der Endpunkt des Sterbeprozesses des Menschen verstanden.
Als Wissenschaftler folgen wir nicht nur der Verpflichtung, nach dem für richtig Erkannten zu handeln, sondern wir sind auch der Notwendigkeit ausgesetzt, unsere Erkenntnisse verständlich zu vermitteln.
In den Augen der Kritiker haben die seit Jahren mit der Hirntodes-Feststellungs-Untersuchung befaßten Neurochirurgen, Anästhesisten, Neurologen nicht ausreichend nachgedacht und Menschen in ihrem – zwar unumkehrbaren – Sterbeprozess “für tot erklärt”. Von “ganzheitlich” denkenden Medizinern, Philosophen, Theologen und Juristen werden Ärzte eines aus einem materialistisch-positivistischen Weltbild gefolgerten naturalistischen Fehlschlusses bezichtigt. Wenn wir einem hirntoten, noch überlebenden Körper Organe entnehmen, seien wir “Mörder” unserer “wehrlos ausgelieferten” sterbenden Patienten. Betroffen von dem Engagement dieses Vorwurfs rekapituliere ich die Begründungen unseres Handelns:
„Wenn wir einem hirntoten, noch überlebenden Körper Organe entnehmen, seien wir “Mörder” unserer “wehrlos ausgelieferten” sterbenden Patienten.“
Bereits 1796 hat Xavier Bichat die Denkmöglichkeit eines dem Tod des Körpers vorausgehenden Hirntodes konzeptuell vorausgedacht. Nach Entwicklung der maschinellen Beatmung arbeiteten Mollaret und Goulon 1959 heraus, daß das Gehirn bei Fortführung der Beatmung völlig zugrundegegangen sein kann, bevor schließlich der Herz-Kreislauf-Stillstand eintritt. Sie stellten heraus, daß es sich dabei nicht mehr um ein Koma handelt („Coma dépassé“) und die Fortführung der Beatmung sinnlos ist – unabhängig von und zeitlich vor der Denkmöglichkeit einer Organentnahme.
Im Jahre 1968 hat die berühmte Harvard-Kommission in ihrer Veröffentlichung zum Zustand des Hirntodes und der Explantierbarkeit von Organen den unglücklichen Begriff “irreversibles Koma” gewählt. Als Bezeichnung eines bedrohlichen Krankheitszustandes des Gehirns suggeriert der Begriff Koma ein Noch-Lebendig-Sein, so daß eine Organentnahme die Tötung eines irreversibel sterbenden, aber in seinem Sterben doch noch lebenden Menschen bedeuten würde.
„Die grundsätzliche medizinische, philosophische, theologische und juristische Frage ist, ob wir einen menschlichen Körper ohne Hirnfunktion noch sinnvoll als Menschen ansehen können oder sollen.“
Für die Bundesrepublik Deutschland hat die Bundesärztekammer 1982, 1986 und 1991 in ihrem wesentlichen Gehalt unveränderte “Entscheidungshilfen” ihres Wissenschaftlichen Beirates (de facto bindende Richtlinien) veröffentlicht. Auch bei Kritikern ihrer konzeptuellen Deutung ist die Sicherheit der Feststellung unbestritten.
Besonders die Beobachtung von Schwangerschaften hirntoter Mütter provozierte den prominenten zeitkritischen Philosophen Hans Jonas und seine Nachfolger zu heftigem Aufbegehren. Eine Schwangerschaft sei nur in einem lebenden Menschen und nicht in einem hirntoten, deshalb als Person verstorbenen mütterlichen Körper begreifbar (auch wenn diese Situation ausschließlich unter maximaler intensivmedizinischer Fremdunterstützung möglich wird). Diese Sicht wird durch die unmittelbare Anschauung eines hirntoten, beatmet noch überlebenden, gleichwohl rosigen, warmen, im Herzschlag leicht bebenden menschlichen Körpers gestützt. Anschauung und intuitives Verständnis widersprechen der Diktion der Transplantations-Chirurgen von einer “Leichen”-spende. Die grundsätzliche medizinische, philosophische, theologische und juristische Frage, ob wir einen menschlichen Körper ohne Hirnfunktion noch sinnvoll als Menschen ansehen können oder sollen, blieb dabei wenig durchdacht.
Unter dem Vorwurf eines “zerebro-zentristischen” reduktionistischen Menschenbildes als geistigem Hintergrund des Hirntodes-Konzeptes können zwei verschiedene Argumentationsbereiche unterschieden werden, die ich als die ‘anti-mentalistische’ bzw. ‘organismische’ Argumentation bezeichnen möchte.
Die ‘anti-mentalistische’ Argumentation besteht in dem Vorwurf, der Mensch könne nicht auf sein Bewußtsein, seine sonstigen geistigen Fähigkeiten bzw. die zugrundeliegenden Hirnleistungen „reduziert“ werden, sondern müsse „in seiner Ganzheit“ begriffen werden. Diese Kritik entspringt einer Strömung des Zeitgeistes, der die Entstehung der Gefühle und Empfindungen dem Bauch (dem Leib) zugeordnet und nicht als Hirnfunktionen anerkennt. Eine solche Zuordnung ist ein metaphorischer Protest und keine sachbegründete Tatbestandsaussage: Die vegetativen Begleiterscheinungen emotionaler und affektiver Wahrnehmungen und Reaktionen im Bauchraum, etwa der raschere Herzschlag oder das Anspannungsgefühl, werden dabei mit den Empfindungen selbst verwechselt – das kann nicht überzeugen. Andererseits ist das Bewußtsein iS. des selbstwahrnehmend-selbstbeurteilend reflexionsfähigen Denkens in der Tat nicht notwendig allein-konstituierender Bestandteil des Menschen; er ist wesentlich auch durch unbewußte Empfindungen und Strebungen gekennzeichnet. Aber Wahrnehmen, Erleben und Handlungsgenerierung, ob bewußt oder unbewußt, insbesondere das darin einfließende Erinnern, sind in dieser Welt an das Gehirn gebunden.
Wenn man die Gesamtheit dieser ‘geistig-seelischen’ Funktionen (Hirnleistungen) in den Blick nimmt, stellt sich die Frage, ob ein aller dieser Funktionen entleerter menschlicher Körper sinnvoll als – noch lebender – Mensch verstanden werden kann.
„Für die Existenz des individuellen Lebewesens ist sicher nicht das Vorhandensein von Leben in einzelnen Zellen ...von Bedeutung. Entscheidend ist die Integration des individuellen Organismus in seiner Ganzheit.“
Unter dem ‘organismischen’ Aspekt kreist der Dissens ganz wesentlich um den Begriff Leben. Hormonelle und metabolische Wechselwirkungen zwischen den Organen des hirntoten, noch überlebenden Körpers und die im Rückenmark (und nicht im Gehirn) geschalteten Reflexe werden als Ausdruck von Leben angesehen.
In der Tat sind sowohl biochemische Einzelleistungen von Organen als auch deren Wechselwirkungen wichtige Zeichen von Leben in einem Organismus. Entscheidend für die Auflösung dieses Dissenses ist die Bedeutungsklärung des Begriffes Leben, den wir sowohl für einzelne Zellen, wie für Organe, wie für Organismen in ihrer individuellen Ganzheit gebrauchen. Hier müssen wir fragen, wann wir die sinnvolle Grenze sehen, ab der ein Mensch oder ein anderes höheres Lebewesen als Individuum aufhört zu existieren. Für die Existenz des individuellen Lebewesens ist sicher nicht das Vorhandensein von Leben in einzelnen Zellen, in meinen Augen auch nicht die Lebendigkeit von Organen und Organwechselwirkungen von Bedeutung. Entscheidend ist die Integration des individuellen Organismus in seiner Ganzheit.
Diese zentrale Integration wird für die vegetativen Funktionen vom Hirnstamm, für die Erlebens- und Handlungsfunktionen vom Großhirn in untrennbarer Verbindung mit dem Hirnstamm gewährleistet.
Dieser Tatbestand begründet die Sonderrolle des Gehirns gegenüber den übrigen Organen. Zwischen den verschiedenen Organen im Brust- oder Bauchraum eine hierarchische Über- und Unterordnung sehen zu wollen, ist nicht sinnvoll. Ebensowenig ist es sinnvoll, dem Gehirn eine der Leber oder den Nieren gleichrangige Rolle für die Konstitution des Menschen zuzurechnen, wie dies ausgerechnet von neurophysiologischer Seite geschehen ist. Im Konzert der Organe spielt das Gehirn die übergeordnete Rolle für die Individualität des Menschen, ablesbar an seiner grundsätzlichen Nicht-Austauschbarkeit.
Ist es überzeugend und sinnvoll, den hirntoten, noch überlebenden übrigen Körper allein mit seinen noch lebenden Organen und seinen Organinteraktionen ohne die geringsten geistig-seelischen Fähigkeiten noch als einen (lebenden) Menschen anzusehen?
Die Medizin wie die Naturwissenschaften vom Menschen erweitern unser Wissen über die gesunden wie die krankhaften biologischen Vorgänge bis in sehr viele, immer feinere Einzelheiten. Für unser Erkennen hat sich der körperliche Sterbeprozess mit dem bisher im Herz-Kreislauf-Atem-Stillstand unmerklich verborgen gebliebenen Hirntod in zwei unterscheidbare Abfolgen aufgelöst: Nach primärer Erkrankung des Herzens folgt der Hirntod dem Herz-Kreislauf-Atem-Stillstand; nach primärer Erkrankung des Gehirns geht der Hirntod dem Herz-Kreislauf-Atem-Stillstand voraus. Diese Unterscheidbarkeit nötigte zu einer Präzisierung der ethischen Bewertung. Als Konsequenz praktizierten die Ärzte der medizinisch hochentwickelten Gesellschaften von etwa 1965 bis etwa 1990 die Organentnahme aus dem hirntoten, noch überlebenden Körper ohne breite Kritik und ermöglichten chronisch Kranken eine deutlich verbesserte Lebensqualität, manchmal ein Weiterleben nach zuvor tödlich verlaufender Erkrankung.
„Sollen wir aber den rascheren Herzschlag mit dem Ursprung der freudigen oder ängstlichen Erregung verwechseln? Sollen wir die Lebensvorgänge in und zwischen den Organen unseres Körpers mit menschlicher Lebendigkeit verwechseln?“
Aus unendlich vielen Untersuchungen der Funktion wie der Funktionsstörungen wissen wir, wie minutiös verschiedenste Einzelleistungen bestimmten Gebieten des Gehirns zuzuordnen sind. Wir wissen, wo eine Sehinformation aus unseren Augen in das Gehirn eintritt und wo sie weiterverarbeitet wird; wir wissen, von wo aus eine Fingerbewegung in Gang gesetzt und feinabgestimmt wird; wir wissen, welches Hirngebiet uns das Sprechen oder das Verstehen gesprochener Sprache möglich macht; wir wissen, welche Strukturen uns das Abrufen von Gedächtnisinhalten ermöglichen; wir wissen, welche Hirngebiete geschädigt sein können, wenn unser gefühlsmäßiges Reagieren seine ansprechende Treffsicherheit verliert; wir wissen, daß uns die Intaktheit bestimmter Hirngebiete die weitgespannte Hindernis-umgehende oder Widerstands-bekämpfende Zielstrebigkeit unseres Handelns ermöglicht. Auch wenn wir unendlich viele Details nicht wissen, ist doch unübersehbar, daß unser Wahrnehmen, Erleben, Erinnern und unser Reagieren- und Handelnkönnen auf das allerengste und unauflöslich mit der intakten Funktion unseres Gehirns verbunden ist.
Auch über die Funktion unserer Körperorgane wissen wir viel: Wir wissen, daß der Herzmuskel das Blut durch die Adern pumpt, damit Nährstoffe und Sauerstoff antransportiert sowie Abfallprodukte und Kohlensäure wegtransportiert; wir wissen, daß das Herz schneller schlägt und der Atem rascher geht, wenn wir freudig oder ängstlich erregt sind, weil Gehirn und Muskulatur höhere Anforderungen stellen; wir wissen, daß zwischen den verschiedenen Körperorganen hochdifferenzierte “systemische” Wechselwirkungen durch Hormone oder Stoffwechselprodukte bestehen; wir wissen, daß das Immunsystem für die Abwehr eindringender Fremdstoffe oder Krankheitserreger durch hochkomplizierte, vielseitig rückgekoppelte “systemische” Wechselwirkungen von verschiedenen Zellen und Stoffen wirksam wird – ohne Zweifel Ausdruck von Leben auch im hirntoten menschlichen Körper. Sollen wir aber den rascheren Herzschlag mit dem Ursprung der freudigen oder ängstlichen Erregung verwechseln? Sollen wir die Lebensvorgänge in und zwischen den Organen unseres Körpers mit menschlicher Lebendigkeit verwechseln? Ist das ein angemessener anthropologischer Maßstab für die Unterscheidung von Lebendigkeit oder Tod – des Menschen? Was konstituiert unverzichtbar den lebendigen Menschen?
Von Philosophen, Theologen und Juristen wird uns Ärzten der Vorwurf gemacht, es sei anmaßend, wenn wir über den Tod des Menschen urteilen wollten. Hier soll beachtet werden: Unsere Domäne ist die Beschreibung von biologischen und krankhaften Sachverhalten, aber notwendigerweise doch auch das damit zu verbindende Beurteilen und Bewerten in bezug auf Gesundheit und Krankheit, Leben und Tod.
Selbstverständlich werden wir bei diesen biologischen oder krankhaften Sachverhalten nicht alle Aspekte des Erlebens im Sterben, der Einsamkeit im Verlust, der existentiellen Beängstigung oder auch der Befreiung im Einverständnis mit unserer Vergänglichkeit bis in alle Facetten ausloten; das wird in den ”Entscheidungshilfen” des wissenschaftlichen Beirates der Bundesärztekammer auch nicht beansprucht. Aber kann es überzeugend sein, wenn Philosophen, Theologen, Juristen oder Politiker die Beurteilung der Ärzte mit biologischen und medizinischen Argumenten kritisieren?
„Unsere Domäne ist die Beschreibung von biologischen und krankhaften Sachverhalten, aber not- wendigerweise doch auch das damit zu verbindende Beurteilen und Bewerten in bezug auf Gesundheit und Krankheit, Leben und Tod.“
Es muß zwischen biologischen und krankhaften Sachverhalten und darauf bezogenen Urteilen einerseits sowie erlebnishaften, sozialen oder metaphysischen Bereichen andererseits unterschieden werden. Differenzierter erkannte Sachverhalte dürfen nicht nach hergebrachtem Wissen bewertet werden. Durch unser zunehmendes Wissen und unser Unterscheidenkönnen sind wir unausweichlich genötigt, Handlungsmöglichkeiten differenzierend zu beurteilen, daraus folgende Konsequenzen nicht auszublenden, sondern anzunehmen und angemessene ethische Bewertungen zu suchen.
Nach diesen grundsätzlichen Überlegungen resultieren in Hinblick auf das Transplantationsgesetz und Organentnahmen die Fragen: Ist die Selbstbestimmung des kritischen bis ablehnenden Teils unserer Bevölkerung nach einer definitiven legislativen Stellungnahme mit einer Widerspruchs- und Informationslösung nicht ausreichend berücksichtigt? Würden die häufigen innerfamiliären Konflikte nicht sogar geringer sein als bei der geplanten erweiterten Zustimmungslösung?
Deutlich zeigten sich noch ungenügendes Verständnis und daraus folgende Schwierigkeiten der ethischen Bewertung anläßlich der Erlanger Schwangerschaft 1992. Der nach dem bisherigen alltagsweltlichen Wissen unbegreifliche Vorgang rief Erschrecken und Beängstigung hervor, da er urvertraute Mutter-Kind-Ganzheitsmythen in Frage stellte. Daraus entstand ein breiter emotionaler Unwille, die zwangsläufige Verschärfung der ethischen Entscheidungen wahrzunehmen, geschweige denn zu akzeptieren. Heute stehen wir vor der verfestigten Front einer fundamentalistischen, auch religiös motivierten Opposition, die weiteren Argumenten kaum mehr zugänglich ist.
Unsere medizinischen Handlungsmöglichkeiten differenzieren sich immer weiter; die ethischen Entscheidungen werden mühsamer; die zugrundeliegenden Orientierungen wandeln sich rascher und werden weniger allgemein anerkannt. Müssen wir hinnehmen, daß uns nur ein Teil der Gesellschaft folgt?
Was bleibt? Wir müssen unser Handeln und Urteilen breit verständlich erklären und begründen. – Dies soll dazu ein Beitrag sein.
Literatur
Spittler, J. F.: Der Bewußtseinsbegriff aus neuropsychiatrischer und in interdisziplinärer Sicht. Fortschr Neurol Psychiat 60 (1992) 54-65
Spittler, J. F.: Der Hirntod – Tod des Menschen, Grundlagen und medizinethische Gesichtspunkte. Ethik Medizin 7 (1995) 128-145
Spittler, J. F.: Sterbeprozess und Todeszeitpunkt – Die biologischen Phänomene und ihre Beurteilung aus medizinischer Sicht. Medizinethische Materialien, Heft 112 (1996) Zentrum für medizinische Ethik, Bochum