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Leistungen der Pflegeversicherung

Kinderhand hält Großvaters FingerSeit dem 1. Juli 1996 erhalten Pflegebedürftige Leistungen aus der Pflegeversicherung. Um zu ermitteln, wie viel finanzielle Unterstützung der Einzelne von der Versicherung erhält, werden Pflegebedürftige in drei Stufen (Erhebliche Pflegebedürftigkeit, Schwerpflegebedürftigkeit und Schwerstpflegebedürftigkeit) plus Härtefallstufe eingeteilt.

Zu Beginn müssen Sie oder Ihr pflegebedürftiger Angehöriger einen schriftlichen Antrag auf Pflegeleistung bei der Pflegekasse Ihres Angehörigen stellen (jeder ist dort pflegeversichert, wo sein Krankenversicherungsschutz besteht). Ein solcher Antrag sollte so früh wie möglich eingereicht werden, da die Pflegekasse bei Anerkennung der Pflegebedürftigkeit rückwirkend ab dem Tag der Antragstellung zahlt. Auf Ihren Antrag hin setzt sich die Pflegekasse mit dem Medizinischen Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen Externer Hyperlink, kurz MDS, in Verbindung und vereinbart einen Termin. Wenn möglich findet dieser Termin in der gewohnten Umgebung Ihres pflegebedürftigen Angehörigen statt. Bei dem Termin prüft ein Mitarbeiter des MDS, meist ein Arzt oder Pfleger, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welche Pflegestufe vorliegt.

Es ist wichtig, dass Sie und Ihr Angehöriger sich auf diesen Besuch vorbereiten. Beschönigen Sie die Situation nicht oder bagatellisieren Sie auch nicht den Pflegeaufwand. Es mag Ihrem Angehörigen peinlich oder unangenehm sein, einzugestehen, was er nicht mehr alles schafft und wobei Hilfe notwendig ist. Reden Sie vor dem Termin offen darüber, dass dies in keinem Fall peinlich ist oder Ihren Angehörigen als unselbständig hinstellt. Eine ehrliche Widergabe der Situation wird Ihnen beiden helfen, den Alltag und die Pflege in Zukunft angenehmer und effektiver zu gestalten. Es ist empfehlenswert, bereits einige Tage oder Wochen vor dem Termin mit dem MDS-Mitarbeiter ein Pflegetagebuch zu führen. Dadurch wird es einfacher, Ihre eigenen Leistungen und die Pflegebedürftigkeit Ihres Angehörigen einzuschätzen und zu beschreiben.

Der Mitarbeiter des MDS ist bei seinem Besuch und der Einschätzung der Situation des Pflegebedürftigen an die „Richtlinien zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches“ gebunden. Diese Richtlinien beinhalten verschiedene Kriterien. Ein wichtiges Kriterium ist der Zeitraum, über den die Pflegebedürftigkeit besteht, da eine vorübergehende Hilfebedürftigkeit keine Pflegestufe rechtfertigt. Eine Pflegestufe wird nur anerkannt, wenn Hilfe für länger als sechs Monate benötigt wird.

Eine entscheidende Rolle spielt die Zeit, die zur Pflege Ihres Angehörigen benötigt wird. Auch die Frage, wobei geholfen werden muss, ist entscheidend. Bei der Einstufung in Pflegestufen muss ein genau definierter Teil der Zeit in den Grundpflegebereichen Körperpflege, Ernährung und Mobilität anfallen. Von Belang ist die Verteilung der zur Pflege benötigten Zeit über den Tag. Dies ist wichtig, um beurteilen zu können, ob mehrmals täglich Hilfe benötigt wird oder die Pflege durch einen einzigen Besuch des Pflegers pro Tag geleistet werden kann. Es muss geklärt werden, ob ein Nachtdienst aufgrund regelmäßig benötigter Hilfeleistungen in der Nacht erforderlich ist. Bei einer möglichen Einstufung als Härtefall, kann es ausschlaggebend sein, dass für manche Hilfeleistungen mehr als ein Helfer gleichzeitig anwesend sein muss.

Bleibt die Frage: Was zahlt die Pflegeversicherung? Pflegen Sie Ihren Angehörigen zu Hause, so erhält er Pflegegeld zur freien Verfügung. Der Betrag richtet sich nach der Pflegestufe, in die er eingestuft wurde. Wird der Pflegebedürftige von einem ambulanten Pflegedienst versorgt, so bezahlt die Krankenkasse einen ebenfalls gestaffelten Betrag als Sachleistung. Falls Ihr Angehöriger teilweise von Ihnen und Ihrer Familie und zusätzlich dazu von einem Pflegedienst betreut wird, werden Pflegegeld und Sachleistung miteinander kombiniert und anteilig ausgezahlt. Falls Pflegegeld und/oder Sachleistung nicht zur Deckung der Pflegekosten ausreichen und Ihr Angehöriger bzw. Sie die Differenzsumme nicht erbringen können, muss die Sozialhilfe aufgrund des Grundrechts auf Schutz der Menschenwürde den anderweitig ungedeckten Bedarf an Pflegehilfe übernehmen. Diese bedarfsorientierte Sozialleistung heißt „Hilfe zur Pflege“.

Internetseiten zum Thema Pflegestufen

Buchtipps

  • Uwe Beul, „Der einfache Weg zur Pflegestufe“, Schlütersche.
  • Friedhelm Henke, „Formulierungshilfen zur Planung und Dokumentation der Pflege. Mit Hinweisen aus den Richtlinien des MDK“, Kohlhammer.
  • Gerhard Thomas, „Einfach zur besseren Pflegestufe. Ansprüche aktiv durchsetzen“, Nomos.
  • Verbraucherzentrale Nordrhein-Westfalen, „Das Pflegegutachten. Die Einstufung durch den Medizinischen Dienst“. Kann online bei der Verbraucherzentrale Externer Hyperlink bestellt werden.

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